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渡航先:
渡航期間:
現地での住まい:
プランタイプ:
■ ご本人 -----
保険料:
プラン名:
傷害死亡:
傷害後遺障害:
治療・救援費用:
疾病死亡:
賠償責任:
留学生賠償責任:
個人賠償責任:
携行品:
生活用動産:
航空機寄託手荷物遅延:
航空機遅延:
傷害治療費用:
疾病治療費用:
■ ご家族（一人あたり） -----
保険料:
プラン名:
■ 一人あたり保険金額 -----
傷害死亡:
傷害後遺障害:
治療・救援費用:
疾病死亡:
応急治療・救援費用:
旅行事故緊急費用:
入院一時金:
テロ等対応費用:
緊急歯科治療費用:
■ ご家族共有保険金額 -----
航空機遅延:
賠償責任:
携行品損害:
航空機寄託手荷物遅延:
応急治療・救援費用:
救援者費用:
偶然事故対応費用:
旅行事故緊急費用:
入院一時金:
テロ等対応費用:
緊急歯科治療費用:
弁護士費用等:
備考: